Диссеминированное внутрисосудистое свертывание , известный так же как ДВС синдром — это патологический процесс, который возникает в результате активации и чрезмерной стимуляции системы свертывания и который вызывает тромботическую микроангиопатию депо фибрина в микроциркуляции и вторичном фибринолизе. Он получил наименования потребительской коагулопатии, синдрома дефибрации и тромбоэморрагического синдрома, хотя CID кажется наиболее общепринятым термином.
При CID продолжающаяся стимуляция гемостатической системы переполняет контрольную способность организма, что приводит к генерации огромных количеств тромбина и плазмина, причинных фундаментальных клинических проявлений синдрома: тромбоза, кровоизлияния или обоих 1 .
Гемостатический баланс
Физиологический гемостаз изысканно контролируется балансом между механизмами, которые способствуют свертыванию и фибринолизу. В ответ на агрессию свертывание начинается через внешний путь с воздействием тканевого фактора (FT) на поврежденный эндотелий, что способствует генерации тромбина. Искробезопасный путь впоследствии будет активирован в пользу генерации большого количества тромбина, фермента, который катализирует преобразование фибриногена в фибрин. Кроме того, тромбин индуцирует агрегацию тромбоцитов и стабилизацию сгустка, необходимые для образования гемостатической пробки в местах поражения сосудов 2,3 .
Организм имеет несколько систем для физиологического контроля чрезмерного образования тромбина: антитромбин, белки с и с, тромбомодулин и ингибитор ФТ-пути. Целостность этих систем будет иметь ключевое значение для нейтрализации генерации тромбина и других активированных белков в результате запуска механизма свертывания крови. Таким образом, произведенный тромбин будет быстро нейтрализован антитромбином, пока обеспечивая циркуляцию тромбин соединит к тромбомодулину путем активировать систему протеина C, порученную для ухудшения факторов V и VIII свертывания 4 .
Фибринолиз-еще один важный механизм для целостности гемостатического баланса. После образования сгустка фибрина сосудистый эндотелий высвобождает тканевый активатор плазминогена, который инициирует фибринолиз, с последующим образованием плазмина, который деградирует фибрин в продукты деградации продукт деградации фибриногена (PDF) и димер D 5 . В физиологических условиях плазмин остается локализованным в непосредственной близости от сгустка на действие ингибиторов плазмина (альфа-2-антиплазмин) и активатора ткани плазминогена 6. Альфа-2-антиплазмин нейтрализует избыток плазмина, который выходит из кровообращения, в то время как ингибитор тканевого активатора плазминогена (PAT-1), высвобождаемый эндотелием, блокирует активацию плазминогена. Любое врожденное или приобретенное изменение этих компонентов предотвратит эффективный контроль за генерацией фибрина.
Как развивается CID?
CID возникает в результате чрезмерной активации гемостатического механизма и неспособности физиологических ингибиторов нейтрализовать свертываемость. Следствием является патологическое депонирование фибрина в микроциркуляцию, которое вызывает ишемию тканей и способствует развитию мультиорганической дисфункции. Эритроциты попадают между сетками фибрина и подвергаются механическому разрыву (шистоцитам), что способствует развитию микроангиопатической гемолитической анемии 1,7 .
Избыток тромбина и последующее депо фибрина способствуют агрегации тромбоцитов и потреблению факторов свертывания крови. Кроме того, чрезмерное производство плазмина в ответ на широко распространенный внутрисосудистый микротромбоз ухудшает фибриноген, фибрин и другие факторы свертывания крови. Гиперфибринолиз и потребление факторов, тем временем, способствуют возникновению кровотечений 8 .
Кроме того, происходит переполнение механизмов контроля и регулирования тромбина и плазмина, поэтому эти белки свободно циркулируют через кровоток, опосредуя клинический синдром CID. Во время фибринолиза сгустки, лизированные действием плазмина, вызывают генерацию PDF и D-димера, присутствие которого указывает на сосуществование тромбина и плазмина в кровообращении.
Причины CID
Многие клинические ситуации, которые могут вызвать CID, включают: инфекции, тяжелые травмы, новообразования, акушерские осложнения и ситуации, характеризующиеся разрушением тканей с высвобождением FT и другими цитокинами (Таблица 1).
Инфекции
Любой микроорганизм может потенциально вызвать картину CID. Компоненты многочисленных микробов активируют цитокины, такие как фактор некроза опухоли и интерлейкин 6, что вызывает воспалительный ответ, который вызывает свертывание 9 . Кроме того, весь физиопатологический процесс, связанный с крупной инфекцией (иммунодепрессия, печеночная недостаточность, аспления и т. д.), усугубит картину CID. Характерно, что сепсис связан с сепсисом наличием участков некроза и инфарктов при микроциркуляции кожи (фульминантной пурпуре) 10,11 .
Травматизмы
Политравматизм, особенно когда он поражает мозговую ткань, часто ассоциируется с CID 12 . Фактически, в исследовании этого синдрома использовались модели серьезной черепно-мозговой травмы. Высвобождение FT поврежденной тканью и ее присутствие в кровообращении вызывают активацию свертывания крови. Тяжесть поражения, в сочетании с дефектами гемостатической системы, является неблагоприятным прогностическим фактором. Политравматизм часто ассоциируется с шоковым состоянием, гипоперфузией и ацидозом, которые усугубляют МЦД.
Новообразования
Твердые опухоли, особенно метастатические аденокарциномы, и гематологические связаны с CID. Выражение FT опухолевыми клетками было вовлечено в развитие синдрома. CID, связанный с новообразованиями, имеет характеристики хронологии, с преобладанием тромбоза над кровоизлиянием в качестве формы представления, и характерен синдром Троуссо (компенсированный хронический CID и венозный тромбоз, связанный с аденокарциномами) 13. Тем не менее, кровотечение может присутствовать в результате лизиса опухоли, вторичного химиотерапии. Особая ситуация-острый промиелоцитарный лейкоз (м3), при котором происходит гиперфибринолиз, связанный с активацией свертывания крови. Лечение all-transretinoic Acid индуцирует дифференциацию опухолевых клеток и улучшает CID 14 .
Акушерские осложнения
Эмболия амниотической жидкости, предлежание плаценты или abruptio placentae и задержанный мертвый плод могут вызвать активацию свертывания крови, которая вызывает CID у более чем 50% пациентов. FT, поступающий из мертвого плода, удерживаемого или возникающего в плаценте, может проникать в материнское кровообращение и вызывать CID. Хотя картина может быть очень серьезной, она, как правило, недолговечна, если полностью исправить акушерское осложнение, поскольку это пациенты без предыдущих изменений свертывания крови или ретикулоэндотелиальной системы, которые могут поставить под угрозу клиренс активированных факторов 15 .
Формы представления МПК
Практический подход МЦД основан на классификации клинической картины на основе ее прогрессирования( острого или хронического), распространения (локализованного или системного) и проявлений (тромбоз или кровотечение) (Таблица 2).
МЦД может быть классифицирована как острая или хроническая в зависимости от того, насколько быстро они устанавливаются и распространяются. Наиболее частыми причинами острого CID являются бактериальный сепсис и политравматизм, в то время как хронический CID вызван сохраненным мертвым плодом, аневризмами брюшной аорты или синдромом Trousseau 7,10,13. Примерами локализованных CID являются аневризма брюшной аорты и abruptio placentae, в то время как сепсис и ожоги будут системными моделями CID. Дополнительная характеристика CID будет основана на преобладающем клиническом проявлении. Примером МЦД с тромботическим преобладанием является синдром Труссо, тогда как трансфузионная гемолитическая реакция (например, несовместимость або) или промиелоцитарный лейкоз являются примерами МЦД с геморрагическим преобладанием 8,14.
CID-клинический диагноз
Диагноз CID предпочтительно основан на клинической картине, учитывая историю болезни и триггеры, дополненные изменениями в конкретных лабораторных тестах. Как уже отмечалось, их клиническими проявлениями являются кровотечение и тромбоз, как в одиночку, так и в комбинации, обычно сопровождающиеся прогрессирующей органической дисфункцией (Таблица 2). Кровотечение обычно носит острый характер и поражает несколько мест, хотя оно часто встречается в местах венозного или артериального прокола. Часто присутствуют петехии и пурпуры, которые могут прогрессировать до фульминантной пурпуры, особенно при сепсисе. Гемоглобинурия может быть показательным показателем гемолиза. Гемодинамическая нестабильность часто встречается в острой МЦД и связана с высокой смертностью 16 .
Лабораторные тесты
Нет единого аналитического теста, который достаточно чувствителен или специфичен для CID. В любом случае, аналитические изменения будут служить подтверждением клинического подозрения.
Сочетание нескольких простых тестов, как правило, достаточно, чтобы установить диагноз. Эти тесты включают количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген, PDF, D-димер и периферическую морфологию крови 17,18 . На основе некоторых из этих тестов Комитет по стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH) предложил установленные или проявляющиеся индексы CID, pre-CID или отсутствие CID (Таблица 3) 19 .
Количество тромбоцитов. Умеренная тромбоцитопения (50-100 000/мкл) характерна для CID, но не чувствительна или специфична 20.
Время свертывания крови. Потребление факторов свертывания связано с удлинением времени в 50-75% случаев. Эти изменения, как правило, не исправляются после смешивания в соотношении 1:1 с нормальной плазмой в результате ингибирующего эффекта pdf 17,18.
Концентрация фибриногена. В 70-80% случаев тромбиновое время длится в результате снижения фибриногена и увеличения PDF. Концентрация фибриногена может снижаться до значений менее 50 мг / дл, что обусловливает увеличение кровотечения. Однако изолированное определение фибриногена не зависит от CID. Фибриноген является реактивом острой фазы, поэтому его концентрация может быть повышена до развития CID в результате базового заболевания (рак, сепсис и т. д.), и не редкость, что его значения могут быть, по-видимому, нормальными 17,18 .
PDF и D-димер. высокие значения PDF и D-димера подтверждают гиперфибринолиз из-за генерации плазмина. Эти тесты чувствительны, поскольку их присутствие наблюдается в 95% МЦД. D-димер отражает продукты деградации полимеризованного фибрина, поэтому его присутствие очень указывает на CID. Комбинация PDF и D-димера у пациента с клиническим подозрением на CID почти на 100% специфична для этого синдрома 5 .
Морфология периферической крови. Мазок периферической крови может проявлять присутствие фрагментированных гематитов (шистоцитов) примерно в 50% случаев. Степень микроангиопатии менее интенсивна, чем у тромбоцитопенической тромбоцитопенической пурпуры. Морфология периферической крови также подтвердит тромбоцитопению. У пациентов с сепсисом характерно вакуумирование полиморфонуклеарных лейкоцитов.
Хотя были описаны другие лабораторные испытания (например, увеличение 1 + 2 фрагмента протромбина, комплексы тромбина-антитромбина и плазмина-антиплазмина), они не лишены технических трудностей и поэтому не удобны на практике.
Дифференциальная диагностика
Клинические и лабораторные проявления различных патологических процессов могут маскировать подлинную МИД. Поэтому следует проводить различие между следующими клиническими картинами: a) тромбоцитопеническая пурпура; B) синдром тромбоцита; c) фульминантная печеночная недостаточность; и d) синдром ХЕЛЛПА (гемолиз, тромбопения и нарушение функции печени).
Тромбоцитопеническая тромбоцитопеническая пурпура. Его патогения отличается (врожденный или приобретенный дефицит металлопротеазы, АДАМТС-13), а клиническая картина характеризуется органической дисфункцией (поражение почек), тромбоцитопенией и микроангиопатическим гемолизом 23 . Пурпура и петехии редки, время свертывания обычно нормальное, и нет чрезмерного увеличения PDF. В отличие от CID, это первичный процесс (хотя иногда он может быть вторичным для лекарств).
Синдром Trousseau. Это хроническая картина CID, связанная с аденокарциномами с лабораторными данными, которые могут указывать на острый CID. Клиническая картина состоит из рецидивирующего мигрирующего тромбофлебита с ограниченным ответом на пероральную антикоагуляцию и частого рецидива при удалении гепарина, который следует вводить в высоких дозах 13 .
Тяжелая гепатопатия. Острое или хроническое функциональное нарушение функции печени приводит к дефициту синтеза факторов свертывания крови. Тромбоцитопения распространена при циррозе, вторичном портальной гипертензии с гиперспленизмом. Дефицит клиренса факторов и продуктов деградации приводит к продлению времени свертывания крови, особенно протромбина. Кроме того, происходит накопление PDF 24. Характерным признаком является то, что гемостатические нарушения, как правило, имеют отношение к геморрагической картине, которая обычно имеет умеренную интенсивность, поскольку геморрагический риск, как правило, более связан с другими процессами или сопутствующими заболеваниями (например, гастрит, язвы, варикозное расширение вен, венозная пункция, биопсия и другие).
Синдром ХЕЛЛПА. Он состоит из ассоциации гемолиза, функционального нарушения функции печени, увеличения трансаминаз и тромбоцитопении в ходе беременности. Это картина, иногда неотличимая от подлинного CID; однако гипертония редко встречается в этом, в то время как часто в синдроме HELLP. У пациентов с тяжелой клиникой лечение будет состоять из индукции родов и извлечения плаценты 25 .
Последствия CID: мультиорганическая дисфункция
В CID реакция хозяина на патологический стимул приводит к прогрессирующей многоорганической дисфункции, которая может быть фатальным осложнением. При микроциркуляции наличие тромбоза и кровотечений в различных органах обусловливает ишемию, повреждение тканей и органическую дисфункцию. Кроме того, гипотензия, с последующим снижением перфузии, усугубит органическую дисфункцию. Из-за прогрессивного функционального ухудшения будет происходить несколько изменений 16, такие как: а) нарушение функции печени при желтухе; б) нарушения работы сердца при повышении активности сердечных ферментов и нарушениях ритма; в) нарушения функции почек при олигурии и повышении мочевины, креатинина и дефицита клиренса креатинина; d) нарушения функции легких при диффузном внутривеолярном кровоизлиянии и респираторном дистресс-синдроме; е) нарушения работы центральной нервной системы при судорогах, очаговых дефектах и психическом нарушении; f) желудочно-кишечные проявления, при язвах и язвах, при пищеварительные кровотечения; g) недостаточность надпочечников в результате железистого инфаркта и геморрагического некроза и h) кожные проявления в виде петехии и фульминантной пурпуры в результате некроза кожи.
Хотя никакие параметры которые позволяют предсказать курс CID, натиск multiorganic дисфункции связан с значительно увеличением смертности.
Лечение МЦД
Этиологический
CID обычно является вторичным для клинического процесса, поэтому лечение, направленное исключительно на исправление лабораторных изменений, стабилизирует пациента, но не изменит ход заболевания. Иногда при лечении CID совершается ошибка потери фундаментального времени, пытаясь исправить лабораторную аномалию. Например, у пациента с CID и некрозом кишечника удаление сегмента кишечника более эффективно, чтобы исправить это, не замедляя эволюцию картины, и управлять гемодеривами во время того же оперативного акта. Поэтому важно признать и рассмотреть причину. Mant и King 7отметили, что 85% пациентов с тяжелым острым CID умирали из-за базовой болезни, а не из-за CID.
Нет консенсуса относительно оптимального лечения МЦД, хотя в локализованной форме стратегия очевидна: эвакуация матки в акушерских чрезвычайных ситуациях, дренаж абсцессов при сепсисе или дезактивация ткани в случаях ожогов или травм.
У многих пациентов с МЦД также необходимы вспомогательные меры, а также сердечно-легочная реанимация для увеличения перфузии тканей.
В конце статей
Включает в себя введение концентрата тромбоцитов, плазмы или факторов свертывания крови, когда это необходимо. Заместительное лечение назначается только пациентам с активным кровотечением или высоким риском кровотечения, а не для коррекции аналитических изменений 26 .
Переливание тромбоцитов. Он указывается у пациентов с активным кровотечением с количеством тромбоцитов менее 50 000 / мкл; доза, которую следует вводить, составляет одну единицу на 10 кг веса, если это тромбоциты из общей фракции крови или единицу, полученную от одного донора через процесс цитафереза.
Концентрат фибриногена и свежей плазмы. У пациентов с активным кровотечением и значениями менее 100 мг / дл будет указано введение очищенного концентрата. Обычно не требуется управление факторами свертывания крови, так как редко их значения составляют менее 25%. Однако в таких случаях может быть достаточно при введении 10 мл / кг свежей замороженной плазмы.
Ингибиторы свертывания крови. Другой разумный терапевтический вариант заключается в восстановлении концентрации ингибиторов тромбина до физиологических значений. Предварительные исследования показывают, что введение очищенного концентрата белка C может быть полезно у пациентов с тяжелым сепсисом (оценка выше 25 при оценке Acute Physiology Score and Chronic Health Evaluation, APACHE), септический шок и мультиорганическая дисфункция, связанная с сепсисом, которые не имеют противопоказаний или геморрагического риска 27-29. Однако другие исследования не показали полезности концентратов белка C в субъектах с сепсисом и CID умеренного характера 30 . Наконец, недавнее исследование показывает, что очищенные концентраты антитромбина также могут быть полезны у пациентов с сепсисом и CID 31 .
Есть ли какие-либо указания на введение гепарина?
Учитывая, что гепарин и другие антикоагулянты снижают выработку тромбина и что он играет центральную роль в МЦД, его введение представляется разумным. Тем не менее, существует большая полемика, поскольку клинические данные не поддерживают его использование в острой CID, потому что это может усугубить геморрагическую картину. Тем не менее, гепарин может быть показан в ситуациях хронического CID, таких как синдром Trousseau или аневризмы брюшной аорты, чтобы уменьшить частоту тромботических осложнений. В этих случаях и с учетом изменений свертывания крови, которые в основном представляют эти пациенты, умеренные дозы нефракционированного гепарина (8-10 U/кг/ч) или низкомолекулярного гепарина будут приостановлены, с частым отслеживанием времени частичного активированного тромбопластина и анти-X-A, соответственно 32 .
Блокирование фибринолитической системы такими агентами, как Эпсилон-аминокапроновая или транексамовая кислота, противопоказано, поскольку может усугубить тромботическую картину. Только при массовом фибринолизе, сопровождающемся кровотечением, Эпсилон-аминокапроновой кислоте можно вводить в дозах 4 г внутривенно, с последующим вливанием 1 г/ч, в сочетании с гепарином 32 .